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氏名

フリガナ

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住所

生年月日

1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005  年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日

性別

• 男性
• 女性

※戸籍上の性別を選択してください。

障害内容

選択してください 確認中 上肢 下肢 下肢（車イス） 言語/そしゃく 脳性麻痺 体幹 視覚 全盲 聴覚 免疫不全 透析 心臓疾患 直腸機能障害 その他内部障害 うつ 双極性障害（躁うつ） 統合失調症 てんかん 知的障害 広汎性発達障害 ASD（自閉症スペクトラム・アスペルガー症候群） ADD/ADHD（注意欠陥多動性障害） LD（学習障害） 高次脳機能障害 その他（発達障害） その他（気分障害）

手帳記載の障害等級

選択してください 1等級 2等級 3等級 4等級 5等級 6等級 7等級 8等級 A等級 A1等級 A2等級 B等級 B1等級 B2等級 C等級 取得予定（3ヶ月以内） 申請手続き中 未申請（取得検討中）

障害補足・その他治療中の疾病/症状

就業状況

選択してください 就業中 離職中 休職中 訓練機関利用中 新卒 就業経験なし

転職の背景やご希望条件

紹介を希望する求人の勤務形態

• 出社のある求人も希望
• テレワーク求人のみ希望

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